הגשת קבילה לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי

ניתן להגיש תלונות בדבר זכאות לתרופות, בדיקות, טיפולים בתחומי הבריאות השונים כגון: שיקום, התפתחות הילד, פוריות ועוד. כמו כן ניתן להגיש פניות העוסקות בשב"ן (שירותי בריאות נוספים) המוצעות על-ידי קופות החולים.
 תלונות על פגיעה בזכויות לפי חוק זכויות החולה (התנהגות צוות רפואי ורשלנות רפואית) אינן מטופלות על-ידי הנציבות אלא על-ידי נציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים.

מי יכול להגיש קבילה

• על-פי החוק, לכל תושבי מדינת ישראל יש זכות להגיש תלונה לנציבות הקבילות כנגד קופת חולים או מי שפעלו מטעמה.
• במקרים בהם הפונים אינם זכאים לקבלת שירותי בריאות על-פי החוק, הם יקבלו מענה על-ידי צוות נציבות הקבילות ויופנו במידת האפשר אל הגורמים המתאימים.

מה צריכים לצרף לקבילה

יש לצרף את המסממכים הבאים (בפורמט סרוק וקריא):

• מכתב מפורט של הקבילה – במקרה הצורך.
• מסמכים רפואיים - יש לצרף מסמכים רפואיים המעידים על הבעיה הרפואית, הטיפול המומלץ, ועל עמידה בתנאים הקבועים בחוק למתן הטיפול.
• העתקים מתכתובות - רצוי לצרף העתקים מכל תכתובת עם קופת החולים בנושא הפנייה.
• קבלות - אם נושא הקבילה נוגע לתשלום בגין השירות, יש לצרף העתק של הקבלות. אין צורך בשלב ראשון לשלוח את הקבלות המקוריות.
• העתק מגיליון שחרור ממיון - אם נושא הקבילה הוא פנייה למיון.
• ייפוי כוח - אם הפונים מייצגים אנשים אחרים.
• ויתור על סודיות רפואית - אם הפונים מייצגים אנשים אחרים.
• העתק צו אפוטרופסות - אם הפונים הם אפוטרופוסים.
• העתק צו ירושה או צו קיום צוואה - אם הפנייה היא עבור אנשים שנפטרו.
• ככל שיידרשו מסמכים או פרטים נוספים, אנו ניצור עמכם קשר בבקשה להשלמת המידע.
• יש לספק פרטים אישיים מזהים הכוללים: שם מלא, מספר תעודת זהות, כתובת, מיקוד, מספר טלפון, שם קופת חולים אליה שייכים מגישי הקבילה ואם יש, גם מספר פקס וכתובת דואר אלקטרוני.

השירות ניתן ללא עלות

איך מגישים את הקבילה

את הקבילה לנציב הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, במשרד הבריאות, יש להגיש באמצעות טופס מקוון.

המשך הטיפול בקבילה

1. לאחר קליטת הקבילה, יתבצע אפיון שלה במטרה לבחון האם לנציבות הקבילות יש סמכות בירור על-פי חוק והאם יש עילה לקבילה.
2. העברת הקבילה לעורכי דין מבררים או לחלופין, מתן תשובה לפונים במקרה בו אין עילה או אין סמכות או במקרה בו נדרש מידע נוסף. 
   הבירור נעשה בהשתתפות מגישי הקבילה, הגורמים הנילונים וגורמים מקצועיים רלוונטיים. 
   הנציבות מוסמכת לדרוש מהגוף או מן העובדים שעליהם מוגשת תלונה ומכל האחרים, להשיב על שאלות ולהמציא כל מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעתה לסייע בבירור הקבילה.
3. החלטת הנציבות ומתן הודעה למגישי הקבילה ולגורמים הנילונים:
   • הנציבות קובעת באם קופת החולים חייבת לתת לפונים את השירות המבוקש במסגרת סל הבריאות או במסגרת הביטוח המשלים. במקרים המתאימים ניתן לאכוף את ההחלטה ולהחזיר לפונים את עלות רכישת השירות הרפואי.
   • כשנושא הפנייה הוא החזר כספי, עמדת נציבות הקבילות לפיה על הקופה היה לתת את השירות שנרכש באופן פרטי על-ידי הפונים, לעיתים מסייעת למבוטחים בקבלת ההחזר מקופת החולים. אם קופת החולים מסרבת לתת החזר כספי, מסייעת עמדת הנציבות בעת הגשת תביעה לבית הדין האזורי לעבודה, להשבת הכספים שהוציאו הפונים לשם קבלת השירות הרפואי.
   • במקרים בהם נמצא כי הקבילה אינה מוצדקת, הדבר אינו פוגע בזכותם של המבוטחים לפנות אל בית הדין האזורי לעבודה, המוסמך לדון בתביעות בעניין חובת הקופה למתן שירותי בריאות הכלולים בסל הבריאות.
   • משך זמן הבירור משתנה מקבילה לקבילה, ותלוי במידת הדחיפות בבירור, מורכבות הנושא ועומק הבירור הנדרש. במקרים רבים מתקבלת תשובה בתוך מספר ימים מעת הפנייה. במקרים אחרים משך הזמן מגיע למספר חודשים ובמקרים נדירים, סבוכים ומורכבים, להתמשך אף יותר. מקרים דחופים מתבררים במסלול מזורז ובהתאם לנסיבות העניין.

הערות

אתר זה כולל מידע כללי. אין להתייחס למידע זה כנוסח המחייב של החוק.