הגשת ערעור על החלטת קופת החולים לגבי מימון טיפול בחוץ לארץ
שירות זה מאפשר למטופלים שבקשתם למימון טיפול רפואי, הכלול בסל השירותים הבסיסי, בחוץ לארץ נדחתה על ידי קופת החולים, להגיש ערעור לוועדת ערר לשירותי בריאות בחוץ לארץ במשרד הבריאות.
מטופלים יכולים להגיש לקופת החולים המבטחת בקשה לקבלת שירות רפואי בחוץ לארץ, כשהשירות עונה על שני התנאים הבאים:
- נשקפת סכנת מוות אם לא יינתן, ואין אפשרות לקבל בארץ את השירות המבוקש או שירות אחר במקומו.
- גם אם לא התקיימו התנאים באפשרות הראשונה, יש זכאות לקבלת השירות בחוץ לארץ. זאת במצב רפואי חריג שיתקיים במקרים הבאים:
- חשש לנזק לאיבר או לחוש, גם אם אין סכנת חיים אם לא יינתן השירות המבוקש.
- השירות הרפואי או השירות שניתן במקומו, אינם יכולים להינתן בישראל.
- מטופלים שבקשתם למימון טיפול רפואי, הכלול בסל השירותים הבסיסי, בחוץ לארץ נדחתה על ידי קופת החולים, יכולים להגיש ערעור לוועדת ערר לשירותי בריאות בחוץ לארץ במשרד הבריאות.
הוועדה אינה עוסקת בהחלטות קופת החולים המתקבלות במסגרת תוכניות לשירותי בריאות נוספים (שב"ן).
הגשת הערעור מתבצעת בשני שלבים:
- שליחת הטופס ומסמכים נלווים.
יש להדפיס את טופס רישום לטיפול בפנייה לוועדת ערר לשירותי בריאות במדינות מחוץ לישראל ולפרט בו את הפרטים הבאים:- מהי המחלה ממנה סובלים מגישי הערר.
- מהו הטיפול המבוקש בחוץ לארץ.
- מה שם המוסד הרפואי המספק את הטיפול המבוקש.
- מדוע קבלת האישור לטיפול בחוץ לארץ, מוצדקת לפי תנאי התקנות.
את הטופס יש למלא באופן ברור, להקפיד על מילוי כל השדות ולציין שמות רופאים מטפלים או מייעצים הממליצים על קבלת הטיפול בחוץ לארץ.
חשוב למלא כתובת דוא"ל עדכנית, לצורך קבלת הנחיות לגבי המשך תהליך הערעור.מסמכים נוספים שיש לצרף לטופס:
- תשובת קופת החולים בכתב, ובה סירוב לממן את השירות המבוקש בחוץ לארץ.
- מכתב ערעור על החלטת הקופה
- המלצה רפואית על צורך לבצע את הטיפול בחוץ לארץ.
- כתב ויתור על סודיות רפואית.
- דואר אלקטרוני: [email protected]
- פקס: 02-5655954.
- שליחת חומר רפואי נוסף לפי הנחיות שיתקבלו בדואר אלקטרוני.
פרטים נוספים ניתן לקבל מרכזת הוועדה, בטלפון: 02-5080729.
- רכזת ועדות הערר במינהל הרפואה תעביר את כתב הערר לתגובת קופת החולים.
- רכזת הוועדות תעביר את תגובת הקופה אל הפונים.
- הפונים יעבירו לרכזת הוועדות את התייחסותם לתגובת הקופה.
- החומר יועבר למנכ"ל משרד הבריאות (או למי שהוסמך על ידו), כדי לבדוק האם מתקיימים שני התנאים הנדרשים (המפורטים בפרק מהם התנאים לקבלת השירות), כדי שהשירות הרפואי המבוקש ייחשב שירות בריאות שניתן לקבלו בחוץ לארץ.
- אם אכן מתקיימים שני התנאים, יורה המנהל להעביר את הערר לוועדת ערר לשירותי בריאות מחוץ לישראל:
- ועדת הערר מורכבת משלושה רופאים, העוסקים בתחום הרפואי הנידון במסגרת הערר.
- החברים בוועדה ממונים על ידי המנהל.
הבהרה לגבי זהות החברים בוועדה:
כדי להבטיח דיון הוגן, התקנות קובעות כי בדיון בוועדה לא ישתתף רופא שטיפל במבוטחים שהדיון מתקיים לגביהם, ונתן חוות דעת רפואית למבוטחים או לקופת החולים בעניינם.
- הוועדה תקיים את דיוניה מבלי לזמן את הצדדים ותסתפק, לצורך מתן החלטה, בחומר הכתוב שהובא לפניה.
- הוועדה מוסמכת לחייב את קופת החולים לממן שירות בריאות בחוץ לארץ בסכום שאינו עולה על 250,000 דולר.
- במסגרת דיוניה תדון הוועדה בזכאות המערערים לקבלת מימון שירות הבריאות הנדרש בחוץ לארץ, לפי שני התנאים לזכאות (המפורטים בפרק מהם התנאים לקבלת השירות).
הוועדה תעביר את החלטתה המנומקת – קבלת או דחיית הערר - במייל לדואר האלקטרוני שהוזן בטופס.
סדרי עבודת ועדת הערר נקבעו בחוזר מנהל רפואה של משרד הבריאות שמספרו 73/2002 מיום 17/12/2002
מידע נוסף במסמכים הבאים:
שימו לב, במקרה של סתירה או אי התאמה בין המידע המופיע בדף המידע לבין הוראות הדין הרלוונטיות יגברו הוראות הדין
