ועדה לבחינת החלוקה של מקורות המימון לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי (ועדת קפיטציה)

ועדת הקפיטציה - רקע, היסטוריה ומטרות

הקצאת המקורות הכספיים הציבוריים בין קופות החולים נעשית לפי נוסחת הקצאה הקבועה בתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הקצאה לקופות חולים), התשנ"ה-1995.

ועדת הקפיטציה עוסקת בנוסחת החלוקה של מקורות המימון אלו בין קופות החולים. אחת למספר שנים תיערך בחינה מחודשת של הפרמטרים המתאימים לנוסחת ההקצאה ושל העלויות הנוגעות לקבוצות השונות בנוסחה שתיקבע, באופן שיתאים את נוסחת ההקצאה לצרכים היחסיים העדכניים.

הוועדה יצרה נוסחה הנותנת משקל יחסי למבוטח. יחס זה משקלל את גיל המבוטח, המגדר אליו שייך המבוטח וכן מקום המגורים (פריפריה).

המקורות על-פי הנוסחה החלה בשנת 1995 עם החלתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן – החוק). לפי סעיף 17 לחוק חלוקת המקורות תתבצע על בסיס מספר הנפשות המשוקלל בכל קופה וזאת על-פי גיל, מרחק ממרכזי אוכלוסין ומשתנים נוספים. הנוסחה הראשונה קבעה חלוקה ל-9 קבוצות גיל שונות, להן ניתן משקל שונה בנוסחה בהתאם לצריכת שירותי הבריאות הצפויה של אותה קבוצת גיל.

בשנת 2002 התכנסה ועדה שדנה בגיבוש נוסחת קפיטציה מעודכנת המביאה בחשבון שינויים שהתרחשו במשק הבריאות במהלך התקופה מאז חקיקתו של החוק. המלצות הוועדה הוגשו ואושרו בשנת 2005, ולפיהן כללה הנוסחה 11 קבוצות גיל (פוצלו שתי קבוצות הגיל הראשונה והאחרונה), אך ללא התייחסות למגדר ולמרחק המגורים של המבוטח ממרכזי הערים. הוועדה אומנם המליצה על חלוקה שונה של הנוסחה לפי מגדר, אך הוחלט לבסוף שלא ליישם המלצה זו לאותה עת.

בשנת 2008 מונתה ועדה נוספת (אשר כללה שני נציגים ממשרד הבריאות ושני נציגים ממשרד האוצר), לשם גיבוש נוסחה חדשה ומעודכנת. לאחר כשנתיים וחצי אושרו מסקנות הוועדה ועיקר השינויים שהוכנסו לנוסחה כללו הפרדה בין מגדרים, כאשר בכל שכבת גיל ניתן משקל שונה לפי המגדר אליו שייך המבוטח. כמו כן, הוכנס לנוסחה משקל אשר מעניק יתרון למבוטח המתגורר בפריפריה לעומת מבוטח המתגורר קרוב למרכזי הערים. זאת בין היתר, לשם עידוד השקעתן של קופות החולים בפריפריה וצמצום הפערים בין הפריפריה למרכזי הערים.

הרכב הוועדה

ועדת הקפיטציה מורכבת מנציגי משרד הבריאות ומנציגי משרד האוצר.

תהליך העבודה

תהליך העבודה של הוועדה לשם גיבוש הנוסחה לחלוקת המשאבים נמשך על פני מספר חודשים ומורכב ממספר שלבים:

• בשלב הראשון מפורסם "קול קורא" לצורך קבלת עמדות הציבור לנושאים המועלים במסגרת כתב המינוי של הוועדה וזאת במטרה לקבל תמונה רחבה עד כמה שניתן לנושאים אלה. לאחר קבלת עמדות הציבור יחליטו חברי הוועדה אילו מבין הפונים יזומנו להציג את עמדותיהם בפני הוועדה. כתב מינוי הוועדה וכן ה"קול קורא" מצויים באתר האינטרנט של משרד הבריאות.
   
• בשלב הבא, לאחר ריכוז הפניות, מתחיל הליך של איסוף נתונים והערכה מקצועית, המבוצע על-ידי חברי הוועדה, לרבות שמיעת מומחים ככל שנידרש בנושא. בנוסף, מתבצע במקביל הליך איסוף נתונים שיסייע בגיבוש המסקנות. דרך איסוף  הנתונים תעשה תוך כדי התחשבות:

1. במשקלי ההוצאה המשפיעים על נוסחת הקפיטציה היום.
2. בכמות הנתונים ואופיים.

• כמו כן, דנה הוועדה בצורך להכללת פרמטרים נוספים ובהכללתם של הפרמטרים הקיימים בנוסחה וכן בתמהיל משקלי ההוצאה הקיימים.
  במהלך עבודתה אוספת ועדת הקפיטציה, לצורך דיוניה, חומר רקע מקצועי רב ומגוון הכולל ספרות מקצועית עדכנית.
  בתום הדיונים מוצגות המלצות ועדת הקפיטציה ומובאות בפני שר הבריאות ושר האוצר.
   
• שינוי נוסחת הקפיטציה תעשה בהתאם לתקנות המצויות בסמכות שר הבריאות וטעונות את אישורו של שר האוצר וכן את אישורו של שר העבודה והרווחה (כי בידי המוסד לביטוח לאומי הכלים לחישוב מספר המבוטחים המשוקלל), ולאישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת, בהתאם לסעיף 17 לחוק. לאחר קבלת אישורה של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת מפורסמת נוסחת הקפיטציה באמצעות חוזר מנכ"ל משרד הבריאות ובאתר האינטרנט של משרד הבריאות. במקביל נערכות קופות החולים בהתאם להקצאת המקורות שנקבעה.